Elencar, a partir das narrativas de experiências de mulheres lésbicas coletadas no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal, temáticas recorrentes ou prevalentes de problemáticas vivenciadas, com o objetivo de gerar dados que possam subsidiar futuras investigações relacionadas ao tema. Identificar, a partir dos relatos, subsídios para a qualificação de profissionais e para melhorar a gestão em saúde, especialmente na Atenção Primária, relacionada à políticas práticas de atenção qualificada às mulheres lésbicas.
CENTRO UNIVERSITÁRIO EUROAMERICANO – UNIEURO
FACULDADE DE MEDICINA
Ana Paula Aparecida de Oliveira Gonçalves, Louise Bueno,
Luciane Alves de Oliveira, Marcelo Chamoschine e Thamy Soligo
VIVÊNCIAS DE MULHERES LÉSBICAS NO ATENDIMENTO
EM SAÚDE DA MULHER NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE NO DISTRITO FEDERAL
BRASÍLIA
2022
CENTRO UNIVERSITÁRIO EUROAMERICANO – UNIEURO
FACULDADE DE MEDICINA
VIVÊNCIAS DE MULHERES LÉSBICAS NO ATENDIMENTO
EM SAÚDE DA MULHER NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE NO DISTRITO FEDERAL
Pré-projeto de pesquisa apresentado como pré-requisito para a conclusão da unidade curricular de Iniciação Científica V, Curso de Medicina, Centro Universitário UNIEURO.
Orientador: Prof. Dr. Bruno Pereira Stelet.
BRASÍLIA
2022
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 03
2 JUSTIFICATIVA 05
3 OBJETIVOS 06
3.1 Objetivo Geral 06
3.2 Objetivos Específicos 06
4 REFERENCIAL TEÓRICO 07
5 MÉTODOS 09
5.1 Delineamento do estudo 09
5.2 Área e população de estudo 10
5.3 Critérios de inclusão e exclusão 10
5.4 Fonte de dados 11
5.5 Variáveis do estudo 11
5.6 Instrumentos, coleta de informação, criação e manejo da base de dados 11
5.7 Atividades de campo 12
5.8 Análise de dados 12
6 ASPECTOS ÉTICOS
7 RECURSOS E ORÇAMENTO
8 PLANO DE TRABALHO E CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
9 BIBLIOGRAFIA 14
10 APÊNDICE
1 INTRODUÇÃO
Debates sobre orientação sexual e identidade de gênero têm ocupado cada vez mais espaço nos diversos locus da sociedade. Além de temas relacionados à superação de preconceitos e de situações discriminatórias, as necessidades específicas destas populações são cada vez mais descortinadas, e revelam urgência para o reconhecimento e o atendimento das mesmas pelas estruturas da sociedade organizada, especialmente através de seus serviços.
Quando referimos a população LGBTQIA+ (Lésbica, Gay, Bissexual, Transexual, Queer, Intersexo, Assexual e mais) é fundamental esclarecer que não se trata de um grupo hegemônico, muito embora tenham pontos de convergência e histórico de lutas atrelado (ANDRADE, 2020). Ao analisarmos sob o aspecto das necessidades nos cuidados em saúde, estas diferenças são facilmente percebidas, pois tanto as prioridades preventivas como as demandas mais frequentes diferem entre os grupos. Na prática, as ofertas em saúde devem ser individualizadas, considerando as necessidades, a competência cultural dos indivíduos e as particularidades de cada uma destas populações especificamente (GOUVEIA, 2021).
Um dos princípios do SUS (Sistema Único de Saúde), a Universalidade, determina que todo e qualquer cidadão brasileiro tem direito ao acesso gratuito aos serviços de saúde oferecidos pelo sistema público independente de sua orientação sexual. O Brasil preconiza justiça social, no entanto, em relação a estas populações parece ainda não haver a prática da equidade, que visa garantir reconhecimento e respeito das diferenças entre os grupos (MARQUES, 2022).
Nas estruturas de atenção integral à saúde já há a garantira formal de que existem singularidades importantes que devem ser consideradas para a efetiva assistência destas populações. A Política Nacional de Saúde Integral LGBT, publicada oficialmente em 2011, determina equidade, ampliação de acesso, qualificação da rede de serviços do SUS, prevenção em saúde, garantia de direitos sexuais e reprodutivos, além de oferta de atenção integral na rede de serviços do SUS para a população LGBT. No entanto, carece-se de normatizações ou do conhecimento ou cumprimento delas, bem como, e até mesmo, da adequação na formação de grande parte dos profissionais de saúde para a efetivação prática deste nível de atenção (CALAZANS, 2021).
Especificamente em relação às lésbicas, pesquisa realizada nos Estado Unidos revelou que mulheres que fazem sexo com mulheres têm menor probabilidade de cuidados em saúde com médicos culturalmente competentes e, por consequência, são mais expostas à condições de complicações em saúde. Atribui a dificuldade à falta de ambiente acolhedor, de ferramentais específicos e, principalmente, ao despreparo técnico e cultural dos profissionais de saúde (JARRETT, 20117).
No caso do cenário brasileiro, não existem publicações que tratem quantitativamente das dificuldades – e suas consequências – nos cuidados de saúde da mulher lésbica que possam gerar análise nos mesmos moldes da americana. As poucas pesquisas disponíveis foram elaboradas na forma de relatos das experiências no ambiente da atenção à saúde, e apontam desconhecimento, negligência ou preconceito entre os profissionais envolvidos sobre como deve ocorrer a assistência integral a elas, especialmente nos cuidados relacionados à saúde da mulher (FALCÃO, 2021).
Os aspectos apontados contemplam desde experiências negativas em consultórios, como reações discriminatórias por parte dos profissionais de saúde, até a falta de especificidade lésbica nos serviços e, por consequência, o não atendimento das demandas do grupo, resultando na descontinuidade do acompanhamento de rotina para a realização de exames preventivos (CARVALHO, 2021) até situações mais complexas e, inclusive, não percebidas ou autopercebidas pela maioria dos profissionais de saúde, como o ato violento de imposição de realização de exame complementar de ultrassonografia por via inadequada, por exemplo (LIMA, 2021).
Logicamente, a capacitação dos profissionais de saúde que, muitas vezes, não foram preparados ou devidamente orientados sobre as características e particularidades destas populações, bem como suas preferências, é um capítulo importante para ser debatido. Neste sentido, o desenvolvimento da competência cultural, que considera as características de cada grupo e suas necessidades específicas, é uma resposta para a superação de barreiras de acesso. Trata-se de um processo constante que se dá através de comunicação significativa efetiva, respeito à identidade cultural e social (GOUVEIA, 2019)
2 JUSTIFICATIVA
A inexistência de conhecimento quantitativo ou qualitativo estruturado e o baixo número de publicações que elucidem as dificuldades de mulheres lésbica no ambiente dos cuidados em saúde da mulher motivam a realização desta pesquisa, que buscará narrativas que resultem na ampliação da compreensão sobre as variáveis envolvidas na relação entre o profissional de saúde e a paciente lésbica.
Entende-se que somente o conhecimento biomédico não é suficiente para que haja efetivo cuidado e uma assistência integrativa e qualificada, então, na investigação serão explorados aspectos como a preferência pela não revelação ao profissional de saúde da condição de ser lésbica e os motivos desta decisão, o fornecimento de orientações adequadas sobre métodos preventivos para relações sexuais, a abordagem das infecções sexualmente transmissíveis, percepções sobre o acolhimento nos serviços de saúde, além de relatos abertos sobre as dificuldades vivenciadas.
Reconhecer as fragilidades no atendimento do público em questão, a partir de narrativas em entrevistas abertas, pode provocar o desenvolvimento de normativas, protocolos ou instrumentos que contribuirão tanto para melhorar a prática dos profissionais de saúde, quando para efetivar a integralidade do atendimento de mulheres lésbicas.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Dar visibilidade às experiências de mulheres lésbicas na busca por cuidados em saúde da mulher no Distrito Federal.
3.2 Objetivos Específicos
Elencar, a partir das narrativas de experiências de mulheres lésbicas coletadas no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal, temáticas recorrentes ou prevalentes de problemáticas vivenciadas, com o objetivo de gerar dados que possam subsidiar futuras investigações relacionadas ao tema.
Identificar, a partir dos relatos, subsídios para a qualificação de profissionais e para melhorar a gestão em saúde, especialmente na Atenção Primária, relacionada à políticas práticas de atenção qualificada às mulheres lésbicas.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
O início do processo de luta das mulheres homossexuais remonta da década de 80, quando o Movimento de Lésbicas Feministas começa a reivindicar mais fortemente o seu reconhecimento social (ANDRADE, 2020). Naquele tempo, o contexto da saúde pública ainda não observava estes grupos de forma particularizada. Foi só a partir da disseminação do HIV e, então, da necessidade de medidas protetivas, que o olhar foi direcionado para as comunidades homossexuais. Porém, o foco estava no homem que mantinha relações sexuais com outro homem, sem especificar as necessidades protetivas para mulheres lésbicas (CABRAL, 2017), evidenciando um recorte de invisibilidade mesmo dentro deste contexto de grupo. Além disso, o movimento homossexual, como era primordialmente chamado, vivenciou diversos conflitos, muitos justamente relacionados às mulheres lésbicas não disporem de poder de decisão entre as pautas homossexuais, gerando rompimentos e aproximando as lésbicas dos movimentos feministas (GARCIA, 2018).
A realização do I Seminário Nacional de Lésbicas - SENALE, em 1996, é que publicizou o debate sobre a invisibilidade lésbica, inclusive junto aos movimentos homossexuais, e resultou em gerar força, principalmente, para temáticas sobre a saúde sexual e cuidados específicos desta comunidade, aproximando o diálogo com o Estado. No cenário internacional, os direitos sexuais das mulheres já eram abordados, como na Conferência da Mulher, ocorrida em Beijim no ano de 1995, a qual proporcionou que a sexualidade das mulheres fosse entendida pela primeira vez desvinculada da reprodução humana (GARCIA, 2018). É importante esta identificação de que o apagamento lésbico acontece, além do contexto amplo social, nos próprios grupos da população LGBTQI+ e também no ambiente feminino em geral. Isso reitera a posição do movimento lésbico, em profunda reflexão, como aquele apagado dentro dos grupos apagados.
Identifica-se que um avanço se deu em 2004 com o Programa Brasil sem Homofobia, que contemplou ações de atenção focadas na mulher lésbica em todas as fases da vida, inclusive com previsão de capacitação dos profissionais de saúde para oferta de assistência de maneira adequada. Em seguida, em 2009, o Ministério da Saúde lançou a “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde”, que trouxe orientações sobre o atendimento humanizado, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação nos serviços de saúde. Entretanto, já nos anos seguintes surgiram críticas de que, embora o aparato formal existisse, o acolhimento adequado de lésbicas não acontecia na prática e que, por isso, as mulheres não informavam aos profissionais de saúde sobre a orientação sexual – o que também não seria questionada pelos mesmos (HAUER, 2017).
A publicação da Portaria no. 2.836 com a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), em 2011 pelo Ministério da Saúde, consolidou um novo momento em que, formalmente, começou a ser reconhecida da necessidade de se ter um olhar qualificado e ofertar atenção específica para a saúde integral de mulheres homossexuais. Estratégias operacionais da publicação orientam para a busca de informações sobre a orientação sexual e identidade de gênero no ambiente do atendimento e, também, para que o profissional de saúde procure identificar as necessidades específicas de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais com o objetivo de que estes dados possam ser transformados em informações que, posteriormente, subsidiem o planejamento e a definição de prioridades em saúde pública (BRASIL, 2013).
Como citado anteriormente, os registros qualitativos mais recentes sobre as vivências de mulheres lésbicas no ambiente de consulta em saúde da mulher revelam dissonância entre a realidade e as orientações formais. Embora a consulta em saúde da mulher de mulheres lésbicas não necessariamente precisa ser diferente daquela ofertada às mulheres em geral, é fundamental que o profissional de saúde identifique a orientação sexual para que possa promover os cuidados, físicos e integrativos específicos (LIMA, 2021).
5 MÉTODOS
5.1 Delineamento do estudo
O objetivo – e por consequência método – deste projeto de pesquisa está centrado em coletar narrativas de mulheres lésbicas no atendimento de saúde pública, especificamente no que se refere aos cuidados da saúde da mulher. Trata-se de uma proposta de pesquisa que busca produzir conhecimento e informações que possam nortear o desenvolvimento da temática em novos estudos, mais quantitativos ou específicos. Para tanto, do ponto de vista da natureza do estudo, será realizada pesquisa qualitativa do tipo exploratória.
A seleção do tipo de estudo a ser desbravado se deu a partir da contextualização do tema, explorados na introdução e no referencial teórico. Há escassa – ou mesmo inexistente – produção de dados sobre as abordagens práticas à saúde da mulher lésbica no Brasil e, mais primariamente, falta de estruturação temática que aponte objetivamente os principais aspectos dessa realidade. Mas, além disso, há de se considerar a realidade dos ambientes de cuidados em saúde de forma geral, em que a necessidade diária em recriar as práticas é que acabam por gerar os fundamentos teóricos e a legitimidade social (CAMPOS, 2008).
Em sentido sociológico, faz-se necessário considerar a existência de uma relação dinâmica entre os sujeitos e a realidade, o que credencia a técnica qualitativa narrativa que permite que se descreva com complexidade e interação entre as múltiplas variáveis o cenário, possibilitando maior nível de compreensão – inclusive subjetiva – dos processos envolvidos (DIEHL, 2004). Narrativas surgem como resultado da inter-relação das forças sociais, articuladas por relações de poder, política, identidade e contexto, representando a complexa relação entre teoria, discurso social e realidade. Este entrelaçamento é rico e deve ser explorado (CAMPOS, 2008).
Tecnicamente, caracterizar-se-á como uma pesquisa participante, em que haverá interação entre pesquisadores e entrevistados, visto que este método lida, principalmente, com insights subjetivos, considerando ideias, opiniões e percepções do entrevistado, aspectos valiosos para a composição da análise final (CRESWELL, 2014).
5.2 Área e população de estudo
Porta de entrada para qualquer tipo de procedimento na rede pública, a Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal, em 2021, registrou 2.672.795 atendimentos individuais, sendo 1.765.000 destes para o sexo feminino (AGÊNCIA BRASÍLIA, 2022). Dados sobre a orientação sexual destas usuárias não estão disponíveis, tornando dificultosa qualquer forma de estratificação do território.
Além disso, para pesquisa do tipo qualitativa, que objetiva alcançar a compreensão sobre razões ou motivações sobre a temática em estudo, é suficiente a abordagem de pequeno público para composição da amostra (MALHOTRA, 2001). Embora não se relacione com uma representação estatística quantificável, este tipo de amostra é importante para trazer à luz espectros da realidade muitas vezes desconhecidos, à medida que permite um tipo de escuta qualificada, sensível e exploratória.
Considerando estes dois aspectos, a população do estudo será composta por mulheres lésbicas acolhidas pela ONG Casa Rosa, localizada em Sobradinho, no Distrito Federal, usuárias do Sistema Único de Saúde, especificamente na Atenção Primária em Saúde. A opção pela instituição se dá pela pluralidade do público que a frequenta, especialmente em sentido territorial, notadamente usuário do sistema público.
A ONG foi criada em 2017 e atende ao público LGBTQIA+ por meio de atendimento psicológico, abrigo temporário e oferta de atividades de integração profissional. Dispõe de espaço de acolhimento, onde são realizadas oficinas culturais e profissionalizantes, além de acompanhamento de saúde e educacional aos atendidos, visando a reinserção social de seu público. Atualmente, conta com 70 voluntários e atende entre 30 e 34 pessoas diariamente advindas de realidades diversas.
5.3 Critérios de inclusão e exclusão
5.3.1 Critérios de inclusão
- Mulheres lésbicas usuárias da atenção básica de saúde no DF.
5.3.2 Critérios de exclusão
- Mulheres bissexuais;
- Mulheres não usuárias da atenção básicas de saúde no DF.
5.4 Fonte de dados
Dados primários, coletados através de entrevistas presenciais, verbalizadas, individualizadas.
5.5 Variáveis do estudo
Serão geradas variáveis politômicas, visto que a abordagem dar-se-á por entrevista inicialmente orientada por questionário, mas com espectro de fala livre. Ou seja, serão coletadas experiências e vivências individuais, que podem gerar recorrência de temáticas objetivas ou de percepções a serem agrupadas posteriormente.
5.6 Instrumentos, coleta de informação, criação e manejo da base de dados
A coleta das narrativas será realizada através de entrevistas pessoais, individuais e em profundidade. O pesquisador contará com roteiro semiestruturado para que se consiga iniciar a abordagem, atingir todos os aspectos propostos e, principalmente, criar o espaço da fala livre, que permitirá o compartilhamento das experiências, dificuldades e percepções sobre o atendimento em saúde da mulher vivenciado pelas mulheres lésbicas pesquisadas.
A partir do consentimento formal por parte das participantes, a entrevista será gravada em áudio, um método considerado ideal para entrevistas individuais e em profundidade, e também serão feitas anotações por parte do pesquisador, que servem como contra verificação posterior das informações e dados coletados (LAKATOS, 2008).
A estrutura de questões norteadora do questionário:
Identificação:
- Idade, estado civil, profissão, local de moradia no DF;
Pergunta de inclusão:
- Você é usuária da Atenção Primária em Saúde no Distrito Federal?
Perguntas introdutórias:
- Você é usuária da Atenção Primária em Saúde no Distrito Federal para os cuidados específicos de ginecologia e saúde da mulher? Quais serviços usa (medicamentos, vacinação, exames, consultas em geral)?
- Você revela sua orientação sexual ao médico? Em caso positivo, espontaneamente ou por ser questionada pelo mesmo? Em caso negativo, por qual motivo?
Perguntas de seguimento:
- Como é sua rotina para este tipo de atendimento?
- Relato sobre experiências neste tipo de atendimento: pontos positivos e/ou negativos, fala aberta sobre vivências.
- Qual é a principal demanda em saúde da mulher da entrevistada? Faz exames preventivos?
- Sente-se atendida? Suas demandas são resolvidas?
- Como avalia o atendimento por parte dos profissionais de saúde?
5.7 Atividades de campo
A pesquisa qualitativa, especialmente em profundidade, pressupõe ser realizada no ambiente do entrevistado, o ambiente natural, e tem o pesquisador como instrumento chave da coleta, que deve ter raciocínio complexo para transitar entre o dedutivo e o indutivo, sendo capaz de perceber a comunicação não verbal, identificar objetivos de fala do entrevistado e, ao mesmo tempo, não interferir nas opiniões do mesmo (CRESWELL, 2014). O objetivo é que foque na perspectiva dos participantes e esteja situado dentro do contexto dos participantes.
5.8 Análise de dados
A pesquisa qualitativa é fundamentalmente interpretativa. Isso significa que o pesquisador faz uma interpretação dos dados. Isso inclui o desenvolvimento da descrição de uma pessoa ou de um cenário, análise de dados para identificar temas ou categorias e, finalmente, fazer interpretação ou tirar conclusões sobre seu significado, pessoal e teoricamente, mencionando as lições aprendidas e oferecendo mais perguntas a serem feitas (CRESWELL, 2014).
Isso também significa que o pesquisador filtra os dados através de uma lente pessoal situada em um momento sociopolítico e histórico específico. Não é possível evitaras interpretações pessoais, na análise de dados qualitativos.
A narrativa abre-se à interpretação ao mesmo tempo em que estabelece condições para sua circulação, recepção e produção. Assim, articula relações de poder, políticas, identitárias, do contexto, percebidas tanto diacrônica quanto sincronicamente, o que denota a complexa relação das narrativas com os discursos sociais (CAMPOS, 2008).
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