TÍTULO Infecções por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis: uma revisão descritiva PROBLEMA DE PESQUISA Quais os impactos na fertilidade de mulheres não grávidas em idade reprodutiva que contraíram clamídia e/ou gonorréia? JUSTIFICATIVA As Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) impactam o mundo, principalmente países em desenvolvimento onde há poucos dados disponíveis sobre a magnitude de infecções e reportes como as causadas pela Clamídia e Gonorreia. No Brasil, são relatados mais de 1.967.200 quadros de infecções por Clamídia e 1.541.800 por Gonorreia. Logo, é evidente que a ciência médica e os clínicos precisam sempre ter atenção quanto aos sintomas físicos, o exame do canal vaginal e as consequências de um diagnóstico tardio: gravidez ectópica, problemas tubários e infertilidade - tendo em vista que há indicações epidemiológicas da incidência de Clamídia, principalmente, em mulheres atendidas em clínicas de fertilização in vitro atualmente. Cabe avaliar, sobretudo, as relações de causa e efeito entre o desenvolvimento da infertilidade e a infecção pelas duas doenças e seus respectivos patógenos. OBJETIVOS O objetivo dessa revisão bibliográfica é avaliar a correlação entre as infecções por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e os impactos na fertilidade em diferentes trabalhos publicados. ASPECTOS ÉTICOS Não foi necessária aprovação em Conselho de Ética. Não há conflito de interesse entre os autores e a pesquisa realizada. RECURSOS/ORÇAMENTO Não foi necessário custeio ou patrocínio externo para a realização deste trabalho. INTRODUÇÃO As Infecções Sexualmente Transmissíveis são um importante problema de saúde global atualmente e são a principal causa de morbidade genital e reprodutiva em mulheres - as infecções mais comuns são por Clamídia, Gonorreia e Candidíase; as duas primeiras serão alvo deste estudo (TABARELLI et al., 2018). A doença de Clamídia ocorre pelo parasita intracelular obrigatório Chlamydia trachomatis (CT) e representa 131 milhões de diagnósticos por ano no mundo todo (PASSOS et al., 2022 e TABARELLI et al., 2018), chegando a ser estimado mais de 1 milhão de infecções por ano no Brasil (Coordenação Nacional de DST/AIDS e Organização Mundial da Saúde). A CT pode ter um potencial de ataque especificamente às células epiteliais do trato reprodutivo feminino e masculino. Já a doença da Gonorréia ocorre pela bactéria Neisseria gonorrhoeae (NG), que pode resultar em manifestações graves, entre elas, infertilidade; ambas são infecções bacterianas sexualmente transmissíveis (IST) e estima-se 1.541.800 infecções por ano no Brasil (Coordenação Nacional de DST/AIDS e Organização Mundial da Saúde). Podem manifestar-se assintomáticamente (70%), o que resulta em tratamento com manejo sindrômico incompleto (PASSOS et al., 2022 e PILLAY et al., 2021). Apesar disso, há manifestações desde infecção genital, quanto orofaríngeas e retais por CT e NG (20%). Os principais sintomas de infecção por CT e NG são: corrimento vaginal amarelado, sangramento espontâneo, dispareunia, dor ao urinar e dor pélvica que duram até, em média, 1,4 ano para Clamídia e 6 meses para Gonorreia (PASSOS et al., 2022). Há a possibilidade de CT e a NG aumentarem a suscetibilidade ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), mas ainda não há estudos consistentes longitudinais - devido a má contabilização do contato real ao vírus (PILLAY et al., 2021). Apesar disso, a reinfecção com ambas as bactérias aumentam o risco de complicações ginecológicas, contabilizando também a resistência antimicrobiana (SACHS et al., 2022). Ao exame físico, pode-se reparar algumas vezes em dor abdominal baixa no exame geral; no específico, é avaliado com espéculo as alterações no canal vaginal, odor e secreções (JENNINGS et al., 2023) - além da coleta de amostras endocervicais (PANTOJA et al., 2012). Nas mulheres, é fundamental pensar em Doença Inflamatória Pélvica (DIP) como causa importante primária ou secundária à CT e NG (JENNINGS et al., 2023), pois seu tratamento inclui medicações que tenham ação contra Clamídia e Gonorreia (JENNINGS et al., 2023). A DIP ocorre com maior frequência em mulheres de 15 a 25 anos. Ao passar das décadas, os casos de DIP, mas continuam comumente sendo vistas em ambulatórios e em serviços de emergências (JENNINGS et al., 2023). A DIP pode ser assintomática e resolver-se sem necessidade de intervenção, mas pode gerar dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade (MAYER et al., 2023); há divergências quanto a análise de CT e NG resultarem em infertilidade sem antes causar DIP (PILLAY et al., 2021). METODOLOGIA O estudo foi feito por meio de pesquisa bibliográfica com as palavras-chave MeSH Clamídia, Gonorréia, Doença Inflamatória Pélvica e Infertilidade segundo o modelo de seleção: ((PELVIC INFLAMMATORY DISEASE [Title/Abstract]) AND (infertility [Title/Abstract])) e “chlamydia, gonorrhea and infertility” nas bases de dados Pubmed e Scielo. Os filtros utilizados foram pesquisas de 2018 a 2023 sendo, respectivamente, livros e documentos, guidelines governamentais, ensaios clínicos, metanálises, ensaio clínico randomizado controlado e, por último, revisão sistemática. Há um estudo que data 2012, mas foi mantido pela especificidade quanto ao tema no Brasil. Outros filtros aplicados foram o de sexo feminino e idade adulta. Ao todo foram encontrados 20 resultados. Os autores decidiram quais artigos incluir segundo os critérios de filtragem e conteúdo do título/abstract com as palavras-chave, além de usar a metodologia de EQUATOR Network, totalizando 9 estudos para a elaboração desta pesquisa. PLANO DE TRABALHO E CRONOGRAMA REFERENCIAL TEÓRICO FISIOPATOLOGIA A infecção do trato genital feminino superior pode causar danos inflamatórios que resultam em cicatrizes, aderências e obstrução total ou parcial das trompas de Falópio (TF). Como resultado, observa-se perda de células epiteliais ciliadas no revestimento de TF, gerando problema no transporte do óvulo - aumentando o risco de gravidez ectópica. As aderências, de maneira crônica, podem gerar dor pélvica (JENNINGS et al., 2023). Em relação à infecção ocasionada por Clamídia e sua bactéria coco gram-negativo, Chlamydia trachomatis, há 18 sorotipos descritos, onde dois atuam patologicamente no trato genital (tipos de K1). A doença ocorre por endocitose no hospedeiro, onde CT fica metabolicamente ativa e é mais difícil de ser eliminada pelo sistema imune (Ministério da Saúde, 2006). O diagnóstico geralmente pode ser realizado por esfregaços vaginais e realizado um teste de amplificação do ácido nucléico (NAT), mas não há problema em tratar empiricamente caso os sintomas sejam coincidentes (Ministério da Saúde, 2006). Além disso, a infecção causada pela Gonorreia e seu agente Neisseria gonorrhoeae é variável em relação à própria virulência, sendo muito adaptativa (SILVA et al., 2020). O patógeno infecta o epitélio colunar mucoso e entra até o tecido submucoso pela proteína Opa e pelos pilli em até 48 horas após a exposição ligados a inflamação por TNF-alfa. O TNF-alfa gera apoptose das células epiteliais e libera-se interleucina-8 - isso resulta em quimiotaxia neutrofílica. Logo, há desenvolvimento de micro-abscessos submucosos com exsudato livre. Nas mulheres, a doença costuma ser assintomática, mas pode haver prurido vaginal e saída de secreção mucopurulenta (SILVA et al., 2020). O diagnóstico padrão-ouro é por isolamento de cultura, mas há outros testes como o PCR. Outro sintoma importante que pode acontecer é a salpingite aguda (inflamação das tubas uterinas) é a principal causa de infertilidade feminina no mundo (SILVA et al., 2020). Outras complicações possíveis são: Bartolinite e Faringite Gonocócica, chegando até a endocardite bacteriana segundo o autor Silva et al. (2020). Segundo Tabarelli et al. (2018), sabe-se que nem todos com contatos sexuais com CT e NG conduzem a infecção propriamente dita, além de nem sempre trazer complicações ao longo dos anos. Apesar disso, fatores como a microbiota vaginal, imunidade inata/adaptativa do hospedeiro, aptidão/carga do patógeno podem modular como será a patologia para cada paciente (TABARELLI et al., 2018). A microbiota vaginal, por exemplo, pode interagir com o patógeno de duas maneiras: 1) Sequência da fisiopatologia da infecção por CT ou NG (apesar de não haver clara associação para ação em NG e a microbiota vaginal) 2) Mudança na conformação quantitativa de bactérias da microbiota devido a doença Em contrapartida, ainda é necessário mais estudo sobre a ação dessa microbiota, ferramentas de diagnóstico e prevenção (TABARELLI et al., 2018). INFERTILIDADE: COMO AVALIAR? A inflamação das tubas uterinas é uma das formas de se observar a infertilidade causada pela CT e NG, principalmente por Gonorreia (SILVA et al., 2020) visto que 60% dos motivos de infertilidade são os distúrbios nas trompas (MAYER et al., 2023). Outrossim, foram citados: danos inflamatórios que resultam em cicatrizes, aderências e obstrução total ou parcial das TP (JENNINGS et al., 2023). Uma forma de detectar a infertilidade em mulheres é através da Histerossalpingografia. Este método usa um corante radiopaco que é injetado no útero, depois é realizado um raio-x e o objetivo é avaliar a patência das trompas e a cavidade endometrial (Figuras 1 e 2). A depender do resultado é fundamental a abordagem hormonal e estudo do parceiro também (MAYER et al., 2023). Pode-se realizar primeiramente a ultrassonografia pélvica, que é menos invasiva. Caso seja uma paciente com histórico de DIP causada ou não por CT e NG - pois não se pode realizar histerossalpingografia com infecção ativa, nesse caso deve ser realizado o tratamento antes, gravidez ectópica anterior ou endometriose, a laparoscopia e a tintura podem ser dois métodos mais apropriados (MAYER et al., 2023). Analisando os casos de problemas tubários associados a CT, houve relato no estudo de Silva et al. (2020), mas a prevalência de CT entre mulheres inférteis era de apenas 1,1%. Das mulheres analisadas no estudo, 9,4% tinham CT e 1,5% tinham NG, apesar disso relata-se 6% de 214 mulheres com CT avaliadas para fertilidade ou não. Pacientes inférteis podem desenvolver o sentimento de responsabilidade quanto à fertilidade do casal como um todo, a maioria que procura um serviço de fertilização in vitro seria mãe de primeira viagem, com parceiro fixo (SILVA et al., 2020). Tendo isso em vista, as mulheres que relataram terem tido mais de dois parceiros ao longo da vida podem ter uma infecção por CT, por exemplo, ativa e não saber (SILVA et al., 2020). Portanto, é importante realizar o rastreio de Clamídia e Gonorreia, procurando também por DIP e alterações com inflamação tubária a fim de que as mulheres que desejam ter filhos possam realizar o desejo o quanto antes. Seja com os testes diagnósticos, o tratamento com antibióticos ou uso de exames de imagem, a Clamídia e a Gonorreia são doenças que aumentam cada vez mais o número de pessoas afetadas de forma aguda e crônica - que é mais preocupante, devido aos hábitos de vida e falta de proteção ao ter relações sexuais com um parceiro fixo ou não. É necessário realizar mais estudos que abranjam mais mulheres, visto que existe apenas um estudo no Brasil que associa a infertilidade às DSTs em serviços de fertilização in vitro. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS JENNINGS, Lindsey K.; KRYWKO, Diann M.. Pelvic Inflammatory Disease. Stats Pearls, mar. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29763134/. Acesso em: 10 set. 2023. PILLAY, Jennifer et al. Screening for chlamydia and/or gonorrhea in primary health care: systematic reviews on effectiveness and patient preferences. Syst Rev, [s. l], v. 1, n. 10, p. 118-122, abr. 2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33879251/. Acesso em: 11 set. 2023. TAMARELLE, J et al. The vaginal microbiota and its association with human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium infections: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect, [s. l], v. 1, n. 25, p. 35-37, jan. 2019. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29729331/. Acesso em: 11 set. 2023. SACHS, Carolyn J.. Sexual Assault Infectious Disease Prophylaxis. Stat Pearls, jan. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29489253/. Acesso em: 10 set. 2023. MAYER, Christopher; DEEDWANIA, Preeti. Hysterosalpingogram. Stat Pearls, jun. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34283512/. Acesso em: 10 set. 2023. The Correlation between Chlamydia Trachomatis and Female Infertility: A Systematic Review PASSOS, Laura Gazal et al. The Correlation between Chlamydia Trachomatis and Female Infertility: A Systematic Review. Rev Bras Ginecol Obstet, Brasil, v. 6, n. 44, p. 0-0, fev. 2022. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/Mct7sKFHQYSjgdpV3BjyJzP/?lang=en#. Acesso em: 12 set. 2023. PANTOJA, Márcia et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection among women candidates for in vitro fertilization at a public institution of the State of São Paulo, Brazil. Rev. Brasil. Ginecol. Obstet., [s. l], v. 9, n. 34, p. 0-0, set. 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/kJHP3SYnJrYC3YQj6tsfLcz/?lang=pt. Acesso em: 12 set. 2023. SILVA, Rowersan Cabral et al. Gonorrhea and its resistance to antibiotics: a literature review. Brazilian Journal Of Surgery and Clinical Research, Brasil, v. 29, n. 1, p. 124-132, fev. 2020. Disponível em: https://www.mastereditora.com.br/periodico/20191208_112839.pdf. Acesso em: 12 set. 23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Bolso das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005. Acesso em: 12 set. 23. Imagens: Conselho Regional de Tecnicos em Radiologia de São Paulo. Histerossalpingografia e a infertilidade feminina, Jan. 2020. Disponível em https://crtrsp.org.br/histerossalpingografia-e-a-infertilidade-feminina/. Acesso em: 13 set 23.

INTRODUÇÃO As Infecções Sexualmente Transmissíveis são um importante problema de saúde global atualmente e são a principal causa de morbidade genital e reprodutiva em mulheres - as infecções mais comuns são por Clamídia, Gonorreia e Candidíase; as duas primeiras serão alvo deste estudo (TABARELLI et al., 2018). A doença de Clamídia ocorre pelo parasita intracelular obrigatório Chlamydia trachomatis (CT) e representa 131 milhões de diagnósticos por ano no mundo todo (PASSOS et al., 2022 e TABARELLI et al., 2018), chegando a ser estimado mais de 1 milhão de infecções por ano no Brasil (Coordenação Nacional de DST/AIDS e Organização Mundial da Saúde). A CT pode ter um potencial de ataque especificamente às células epiteliais do trato reprodutivo feminino e masculino. Já a doença da Gonorréia ocorre pela bactéria Neisseria gonorrhoeae (NG), que pode resultar em manifestações graves, entre elas, infertilidade; ambas são infecções bacterianas sexualmente transmissíveis (IST) e estima-se 1.541.800 infecções por ano no Brasil (Coordenação Nacional de DST/AIDS e Organização Mundial da Saúde). Podem manifestar-se assintomáticamente (70%), o que resulta em tratamento com manejo sindrômico incompleto (PASSOS et al., 2022 e PILLAY et al., 2021). Apesar disso, há manifestações desde infecção genital, quanto orofaríngeas e retais por CT e NG (20%). As idades mais baixas relatadas com as doenças é de 15 a 19 anos devido a hábitos errôneos (sexo sem preservativo, parceiros sexuais diferentes e simultâneos) (PILLAY et al., 2021). Os principais sintomas de infecção por CT e NG são: corrimento vaginal amarelado, sangramento espontâneo, dispareunia, dor ao urinar e dor pélvica que duram até, em média, 1,4 ano para Clamídia e 6 meses para Gonorreia (PASSOS et al., 2022). Há a possibilidade de CT e a NG aumentarem a suscetibilidade ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), mas ainda não há estudos consistentes longitudinais - devido a má contabilização do contato real ao vírus (PILLAY et al., 2021). Apesar disso, a reinfecção com ambas as bactérias aumentam o risco de complicações ginecológicas, contabilizando também a resistência antimicrobiana (SACHS et al., 2022). Ao exame físico, pode-se reparar algumas vezes em dor em hipocôndrio no exame geral; no específico, é avaliado com espéculo as alterações no canal vaginal, odor e secreções (JENNINGS et al., 2023) - além da coleta de amostras endocervicais (PANTOJA et al., 2012). Nas mulheres, é fundamental pensar em Doença Inflamatória Pélvica (DIP) como causa importante primária ou secundária à CT e NG (JENNINGS et al., 2023), pois seu tratamento inclui medicações que tenham ação contra Clamídia e Gonorreia (JENNINGS et al., 2023). A DIP pode ser assintomática e resolver-se sem necessidade de intervenção, mas pode gerar dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade (MAYER et al., 2023); há divergências quanto a análise de CT e NG resultarem em infertilidade sem antes causar DIP (PILLAY et al., 2021). METODOLOGIA O estudo foi feito por meio de pesquisa bibliográfica com as palavras-chave MeSH Clamídia, Gonorréia, Doença Inflamatória Pélvica e Infertilidade segundo o modelo de seleção: ((PELVIC INFLAMMATORY DISEASE [Title/Abstract]) AND (infertility [Title/Abstract])) e “chlamydia, gonorrhea and infertility” nas bases de dados Pubmed e Scielo. Os filtros utilizados foram pesquisas de 2018 a 2023 sendo, respectivamente, livros e documentos, guidelines governamentais, ensaios clínicos, metanálises, ensaio clínico randomizado controlado e, por último, revisão sistemática. Há um estudo que data 2012, mas foi mantido pela especificidade quanto ao tema no Brasil. Outros filtros aplicados foram o de sexo feminino e idade adulta. Ao todo foram encontrados 20 resultados. Os autores decidiram quais artigos incluir segundo os critérios de filtragem e conteúdo do título/abstract com as palavras-chave, além de usar a metodologia de EQUATOR Network, totalizando 9 estudos para a elaboração desta pesquisa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS JENNINGS, Lindsey K.; KRYWKO, Diann M.. Pelvic Inflammatory Disease. Stats Pearls, mar. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29763134/. Acesso em: 10 set. 2023. PILLAY, Jennifer et al. Screening for chlamydia and/or gonorrhea in primary health care: systematic reviews on effectiveness and patient preferences. Syst Rev, [s. l], v. 1, n. 10, p. 118-122, abr. 2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33879251/. Acesso em: 11 set. 2023. TAMARELLE, J et al. The vaginal microbiota and its association with human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium infections: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect, [s. l], v. 1, n. 25, p. 35-37, jan. 2019. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29729331/. Acesso em: 11 set. 2023. SACHS, Carolyn J.. Sexual Assault Infectious Disease Prophylaxis. Stat Pearls, jan. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29489253/. Acesso em: 10 set. 2023. MAYER, Christopher; DEEDWANIA, Preeti. Hysterosalpingogram. Stat Pearls, jun. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34283512/. Acesso em: 10 set. 2023. The Correlation between Chlamydia Trachomatis and Female Infertility: A Systematic Review PASSOS, Laura Gazal et al. The Correlation between Chlamydia Trachomatis and Female Infertility: A Systematic Review. Rev Bras Ginecol Obstet, Brasil, v. 6, n. 44, p. 0-0, fev. 2022. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/Mct7sKFHQYSjgdpV3BjyJzP/?lang=en#. Acesso em: 12 set. 2023. PANTOJA, Márcia et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection among women candidates for in vitro fertilization at a public institution of the State of São Paulo, Brazil. Rev. Brasil. Ginecol. Obstet., [s. l], v. 9, n. 34, p. 0-0, set. 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/kJHP3SYnJrYC3YQj6tsfLcz/?lang=pt. Acesso em: 12 set. 2023. SILVA, Rowersan Cabral et al. Gonorrhea and its resistance to antibiotics: a literature review. Brazilian Journal Of Surgery and Clinical Research, Brasil, v. 29, n. 1, p. 124-132, fev. 2020. Disponível em: https://www.mastereditora.com.br/periodico/20191208_112839.pdf. Acesso em: 12 set. 23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Bolso das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005. Acesso em: 12 set. 23. Imagens: Conselho Regional de Tecnicos em Radiologia de São Paulo. Histerossalpingografia e a infertilidade feminina, Jan. 2020. Disponível em https://crtrsp.org.br/histerossalpingografia-e-a-infertilidade-feminina/. Acesso em: 13 set 23.